LIGAMENTOPLASTIE DU GENOU

AGE ET REPARATION DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR

Date de dernière modification de la page : 07/09/2006

 

Docteur Jérôme LEMOINE

Chirurgien

La rupture du ligament croisé antérieur est une pathologie fréquente consécutive à une entorse du genou. Cet accident est surtout fonction des activités exposées du patient (sport, profession etc.). Si les entorses graves sont plus fréquentes avant 30 ans, elles sont possibles à tout âge posant alors le problème de leur traitement. Une pratique sportive intense, la compétition sont fréquents après 35 ans. En 1991, à 39 ans Jimmy Connors se qualifie pour les demies finales de l'US Open. Fin octobre 2005, André Agassi 35 ans est toujours classé 5 ème joueur mondial à l'ATP Race. En Ile de France, la fédération française de Football recensait en 2004 40 000 licenciés seniors (18 à 35 ans) et 23 500 licenciés vétérans (plus de 35ans) soit plus d'un vétéran pour 2 seniors. Même si leur pratique est souvent moins intensive, les risques pour le genou lors de la reprise du football après une entorse grave avec rupture du ligament croisé antérieur sont importants.

Les règles générales qui permettent de définir le type de la thérapeutique sont bien connues. L'age intervient comme facteur modérateur. Bien sur on sera d'autant plus chirurgical que le sujet est jeune mais plusieurs facteurs sont à étudier afin de prendre la meilleure décision.

1°- l'activité sportive : 
-sport dans l'axe : vélo, natation, footing, triathlon, marathon. 
-sport de pivot : vélo tout terrain, tennis, badminton, ski, motocross. 
-sport de pivot contact : tous les sports collectifs, arts martiaux. 

Les sports dans l'axe comme le cyclisme ne sollicitent pas le ligament croisé antérieur.

2°- la profession : 
-pompier 
-policier sur le terrain 
-travailleur en hauteur 
-métiers du sport : professeur EPS, animateurs sportifs.. 

Certaines professions demandent une très bonne stabilité du genou.

3°- le retentissement clinique : 
-la récidive de l'entorse 
-les accidents d'instabilité 
-ou une appréhension 
 
4°- le retentissement « pratique » : 
- la motivation du patient 
- la volonté de continuer un sport de pivot ou de pivot contact 
- le retentissement social et professionnel de l'intervention 

 

Le traitement peut être un traitement fonctionnel basé sur une rééducation intensive ou un traitement chirurgical.

Le traitement fonctionnel n‘est pas un abandon. Il n'est pas choisi « parce que je suis trop vieux pour être opéré » mais parce qu'il n'est pas nécessaire après étude des éléments précédemment décrits. Il donne de bons résultats. Il s'agit d'une rééducation appropriée, bien menée et surveillée. C'est le traitement privilégié après 50 ans. Il doit permettre la reprise d'une vie normale et d'activités sportives dans l'axe (vélo natation footing). Certains sports de pivot à condition qu'ils soient menés avec prudence avec "une marge de la sécurité", en utilisant une genouillère peuvent être pratiqués (ski tennis). Les sports de pivot contact sont interdits (sports collectifs motocross arts martiaux).

 

Le traitement chirurgical est possible , plusieurs études ont démontré que même après 50 ans la réparation chirurgicale du ligament croisé antérieur ne présentait pas de risque particulier. Néanmoins une indication chirurgicale obéit à des critères précis. Si elle est peu fréquente, elle ne doit pas être exclue de principe. Le bilan clinique et radiologique est fondamental, l'interrogatoire doit préciser les circonstances de l'accident, sa date, son ancienneté, les traitements prescrits, l'importance de la gêne et de l'appréhension. On doit rechercher les accidents d'instabilité, s'enquérir d'éventuelles douleurs associées. L'examen doit étudier la qualité musculaire, l'état de l'articulation (présence d'un gonflement, amplitudes articulaires) faire les tests de stabilité et l'étude ligamentaire.

Le bilan d'imagerie est fondamental, il doit rechercher les lésions articulaires associées (lésions méniscales, lésions cartilagineuses).

Les éléments qui vont conduire à proposer l'intervention sont variés. Il s'agit essentiellement de l'apparition d'une instabilité du genou malgré une rééducation bien conduite. Cette instabilité peut se manifester soit dans la vie quotidienne, soit dans la vie sportive. Dans cette deuxième hypothèse on discutera avec le patient avant d'envisager une réparation chirurgicale, une modification des activités sportives. En général il s'agit du passage d'une activité de pivot (tennis ski football) vers une activité dans l'axe (vélo footing).

La chirurgie va donc supprimer l'instabilité et permettre de redonner une stabilité normale au genou. En revanche elle n'aura pas ou peu d'effet sur certains symptômes associés. L'objectif de l'intervention est le traitement de l'instabilité. Certaines pathologies associées seront traitées en même temps que la ligamentoplastie comme par exemple les lésions méniscales. Néanmoins certaines douleurs préopératoires ou une limitation de la flexion ne seront pas modifiées par l'intervention et le patient doit en être informé.

 

La chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur est devenue possible chez les sujets de plus de 50 ans, du fait des progrès accomplis depuis 20 ans dans la chirurgie ligamentaire du genou. L'arthroscopie, les techniques peu agressives de réparation telle que la ligamentoplastie utilisant les ischio-jambiers (DIDT) ont changé les indications opératoires et transformées les suites. Néanmoins les contraintes sont importantes, le patient doit être prévenu et motivé. Ces contraintes sont identiques à celles d'une ligamentoplastie habituelle. L'hospitalisation nécessitera donc 4 à 5 jours, une rééducation quotidienne sera prescrite pour une durée de 5 à 6 semaines puis progressivement diminuée. L'appui est autorisé immédiatement, la marche s'effectue avec un appui soulagé pendant une durée de 3 à 4 semaines puis les cannes sont progressivement abandonnées. La reprise des activités sportives telle que le vélo et la natation peut être envisagée vers le 2ème ou 3ème mois post-opératoire, le footing vers le 4 à 5ème mois post-opératoire et la reprise de la totalité des activités sportives au 6ème mois post-opératoire.

 

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