Rupture du ligament latéral externe

 

Dr Jérome Lemoine

Chirurgien

Date de dernière modification de la page : 27/01/2006

 

Il s'agit d'une entorse grave avec une atteinte ligamentaire majeure. Le plus souvent il s'agit d'un traumatisme violent survenu lors d'un accident de la voie publique (accident de moto par exemple) ou lors de la pratique de sport de pivot contact (football, handball, rugby, ski, etc.). Cette lésion est très importante, son diagnostic doit être fait rapidement afin de pouvoir bénéficier d'une réparation chirurgicale rapide. En effet les ruptures du plan ligamentaire externe se cicatrisent très mal par une immobilisation à la différence de celles du ligament latéral interne. Ces lésions peu fréquentes de diagnostic difficile laissent quand elles passent inaperçu des séquelles fonctionnelles importantes dont le traitement est difficile. En cas de rupture du plan capsulo-ligamentaire externe un geste chirurgical de réparation doit être réalisé en urgence pour éviter une instabilité majeure du genou. Il s'agit du seul cas où la chirurgie est indispensable. Ces ruptures ligamentaires externes sont graves. Il ne faut pas les confondre avec les habituelles douleurs externes liées à la contusion osseuse externe fréquente en cas de rupture du ligament croisé antérieur, souvent intitulées à tort entorses externes, qui ne sont pas graves et se guérissent spontanément.

Anatomie :

Les formations périphériques externes sont une entité complexe dont l'élément le plus important est le ligament latéral externe tendu depuis la face externe de l'extrémité articulaire inférieure du fémur jusqu'à la tête du péroné (image 1). Le muscle ploplité, le point d'angle postéroexterne, le fascia lata appartiennent aussi à cette structure

Mécanismes de l’entorse :
L'interrogatoire orienté permet parfois au praticien de retrouver le mécanisme lésionnel et d'en déduire les probables structures lésées. Plusieurs situations peuvent léser le ligament latéral externe.


1- Le mouvement de varus-flexion-rotation interne forcé de la jambe (image 2 ; VRI), cas le plus fréquent provoque une entorse grave avec successivement une atteinte du ligament croisé antérieur, du plan capsulo-ligamentaire externe avec parfois une désinsertion méniscale externe c'est-à-dire des structures ligamentaires externes dont le ligament latéral externe est l’un des éléments fondamental. Parfois même dans certains cas très graves le nerf sciatique poplité externe est abîmé étiré ou encore arraché. Ce nerf fondamental assure l’innervation du dos du pied et de la musculature des releveurs des orteils et de la cheville. Dans ces cas il existe fréquemment une importante ecchymose de la face externe du genou (image3). Les mouvements anormaux induit par les lésions ligamentaires sont nets (laxité antérieure et externe).



2- Le mouvement de varus forcé isolé, plus rare lèse les formations périphériques externes sans abîmer le pivot central, c’est à dire les ligaments croisés. Le tableau clinique est souvent frustre, un examen clinique soigneux, aidé et complété par une imagerie appropriée vont faire le diagnostic.

 

Les examens radiologiques ne montrent pas d'anomalie particulière hormis parfois un petit arrachement osseux. L'examen de référence pour faire le diagnostic est l'imagerie par résonance magnétique IRM qui confirme l'impression clinique et oriente vers une chirurgie rapide. Cet examen doit être demandé en urgence quand on suspecte une rupture du ligament latéral externe, à la différence des autres entorses du genou ou le bilan peut attendre. Il va montrer les lésions du plan externe, l'atteinte associée du ligament croisé antérieur, du ménisque externe.

Non diagnostiquées donc non correctement traitées les ruptures du ligament latéral externe surtout si elles s'accompagnent d'une rupture du ligament croisé antérieur évoluent vers une laxité chronique, une détente ligamentaire qui est majorée par un axe de la jambe en dedans, c'est-à-dire en varus. Une lésion du ligament externe, qui retient le genou sur « l'extérieur » est « déstabilisée » par un membre inférieur arqué en dedans, et « protégée » par un membre inférieur arqué en dehors, c'est-à-dire en valgus. Le dysfonctionnement induit par la laxité est majeur et s'aggravera dans le temps entraînant une arthrose.

 

Traitement de la rupture du ligament latéral externe :

a- en urgence :

Le diagnostic confirmé, une intervention chirurgicale s'impose afin de réparer les lésions. Certains réparent toutes les lésions en un seul temps opératoire, d'autres traitent les lésions en deux interventions distinctes à quelques semaines d'intervalle, plan ligamentaire externe puis réparation du ligament croisé antérieur. La réparation consiste en une suture soigneuse des lésions, parfois associée à un renforcement. La rupture du ligament latéral externe peut être renforcée par une plastie utilisant une partie du tendon du biceps, muscle de la cuisse dont l'insertion sur la tête du péroné est proche de celle du ligament latéral externe. Dans certains cas, la lésion est une désinsertion du ligament au niveau de son attache osseuse. La réparation utilise alors des systèmes d'ancrage (agrafes, ancres..). Les suites opératoires sont contraignantes. Afin de soulager les sutures et de permettre une bonne cicatrisation, l'appui doit être interdit (béquillage sans appui) et une immobilisation de 4 à 6 semaines est prescrite. Un traitement anticoagulant est nécessaire toute la durée de l'immobilisation. La rééducation est ensuite commencée. Parfois délicate, elle bénéficie au mieux d'une prise en charge spécialisée dans un centre de rééducation habitué aux problèmes de la rééducation du genou. La reprise des activités sportives de pivot nécessite 6 mois mais les sports en ligne, vélo natation puis footing léger peuvent être repris avant selon l'évolution de la rééducation.

b- au stade des séquelles :

Malheureusement, après 3 semaines environ, une réparation ligamentaire de bonne qualité n'est plus possible et des séquelles sont inexorables. Elles seront d'autant plus importantes que l'axe de jambe est en varus, c'est-à-dire en dedans et que les lésions associées sont importantes. Des techniques de réparation des laxités externes par ligamentoplastie ont été proposées. Elles n'apportent souvent que des résultats médiocres. En revanche, une réaxation de la jambe par ostéotomie de valgisation pour rectifier un varus et compenser la laxité externe par un meilleur axe du membre inférieur lésé améliore la situation. Le traitement d'une rupture associée du ligament croisé antérieur par ligamentoplastie est aussi logique. Ces deux interventions peuvent être réalisées en 1 ou 2 temps opératoires selon l'habitude du chirurgien. Elles permettent de minimiser les conséquences de la laxité externe. Là aussi le résultat est obtenu 6 mois après l'intervention et une rééducation spécialisée est nécessaire

 

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