Docteur Vincent Chassaing (Paris)

Date de dernière modification de la page : 01/02/2009

La luxation de la rotule survient à l'improviste et constitue un accident douloureux et impressionnant, surtout lorsqu'il survient pour la première fois. On se retrouve avec un genou déformé (avec une bosse sur le côté), douloureux et bloqué. Il faut chercher à réduite cette luxation, soi-même, ou en se faisant aider par son entourage. Il suffit habituellement d'allonger doucement et progressivement le genou, pour que la rotule revienne subitement à sa place lorsque lorsque le genou se rapproche de l'extension complète, éventuellement en facilitant cette réduction en poussant la rotule vers le genou, en même temps qu'on allonge le genou. Facile à dire, pas toujours facile à réaliser ! En cas de réduction impossible, il faut aller aux urgences, où le médecin pourra réduire la luxation.

La répétition ultérieure éventuelle de luxations constitue ce qu'on appelle la luxation récidivante ou instabilité rotulienne.

 

Traitement chirurgical de l'instabilité rotulienne

La correction chirurgicale de la rotule instable nécessite souvent plusieurs gestes associés. Il est commode de les regrouper en gestes effectuant une correction des anomalies osseuses et en gestes effectuant une correction des anomalies des parties molles.

Anomalies osseuses :

- dysplasie fémoro-patellaire (1): il s’agit d’une anomalie, congénitale, de la forme de la rotule et de la trochlée fémorale. La trochlée est plate (shéma 2)au lieu d’être normalement concave (shéma 1), et ne retient plus la rotule qui peut alors glisser latéralement.
- anomalie de position de la tubérosité tibiale antérieure : c’est ce que l’on observe lorsque cette tubérosité tibiale antérieure, sur laquelle s’attache le tendon rotulien, est en position trop externe. Il en résulte une angulation entre l’axe de la traction musculaire sur la rotule, et l’axe du tendon rotulien, ce qui tend à attirer la rotule vers l’extérieur.

Anomalies des parties molles :

Facteurs capsulo-ligamentaires. La rotule est maintenue en bonne place dans la trochlée par deux « ligaments » bien particuliers que sont l'aileron rotulien interne (appelé également Ligament FémoroPatellaire Médial ou MPFL) (2, 3) et l'aileron rotulien externe). La distension de l’aileron rotulien interne qui s’oppose au déplacement vers l’extérieur de la rotule et la rétraction de l’aileron rotulien externe qui attire cette rotule en dehors peuvent être à l’origine de l’instabilité de la rotule.

Nous rattachons à ces facteurs ligamentaires la rotule trop haute : elle est due à un tendon rotulien trop long, avec pour conséquence une rotule située à distance de la trochlée , lorsque le genou est étendu. Il en résulte une perte du guidage initial de la rotule par la trochlée, à l’origine d’une instabilité et de douleurs.

- Facteurs musculaires. Le muscle quadriceps (et en particulier le vaste interne) maintient en place la rotule. La faiblesse de ce muscle peut favoriser une instabilité de la rotule ou être à l’origine d’un syndrome douloureux.

 

LA CORRECTION DES ANOMALIES OSSEUSES

  · La transposition inférieure de la tubérosité tibiale antérieure est un geste osseux qui a pour but d’abaisser une rotule trop haute. Elle se fait en détachant la tubérosité tibiale antérieure , et en la vissant plus bas.

 

· La transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure réduit une latéralisation excessive de la tubérosité tibiale antérieure en la détachant et en la déplaçant plus en dedans.

· La trochléoplastie (4) (creusement de la trochlée) : elle a pour but l’amélioration de la stabilité de la rotule en creusant une trochlée plate pour lui rendre sa concavité, et ainsi son effet rétentif pour la rotule. Ses indications sont rares, réservées à des dysplasies très importantes de la trochlée (trochlée convexe).

LA CORRECTION DES ANOMALIES DES PARTIES MOLLES

- La reconstruction (plastie) du Ligament Fémoro-Patellaire Médial (MPFL) (5, 6) constitue un geste important de stabilisation de la rotule. Elle se fait en utilisant un tendon des muscles "ischio-jambiers" (droit interne ou demi-tendineux), prélevé au niveau de la "patte d'oie" du même genou (greffe). Cette reconstruction du MPFL peut être complétée et renforcée par la suture en paletot de l’aileron rotulien interne. Elle consiste à sectionner cet aileron interne, qui maintient la rotule en dedans, et à le tendre en le suturant « en paletot »

- La section de l’aileron rotulien externe a pour but de diminuer l’attraction de la rotule vers l’extérieur (7). Elle peut être effectuée sous arthroscopie. Elle n'est plus utilisée de façon isolée : elle est en effet insuffisante dans les instabilités, et elle paraît peu efficace pour soulager les douleurs des syndromes rotuliens.

Il est possible de faire ces interventions sur les parties molles par de petites incisions, réduisant ainsi le préjudice esthétique

La technique chirurgicale pour traiter une instabilité rotulienne fait appel à un ou plusieurs de ces "gestes chirurgicaux". Elle diffère d'un cas à l'autre en fonction :

- des habitudes et de l'expérience de chaque chirurgien,
- des causes précises de l'instabilité, variables d'un genou à l'autre. L'analyse de ces causes nécessite un examen clinique du genou par le chirurgien, complété par des examens complémentaires (radiographies, scanner, parfois IRM)

INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Ces indications sont tout à fait différentes suivant qu’il s’agit de rotules douloureuses ou de rotules instables. Dans les rotules douloureuses, il n’y a pas, sauf exception, d’indications chirurgicales. Toute intervention risque en effet d’être inefficace ou même d’aggraver la symptomatologie ... C’est dire l’importance de la prise en charge médicale. Dans les rotules instables, en revanche, le recours à la chirurgie peut être justifié. L’indication chirurgicale dépend de plusieurs facteurs : - le nombre de luxations : c’est en effet la répétition des accidents d’instabilité qui va conduire à la chirurgie, en sachant qu’il n’y a pas, habituellement, de nécessité d’intervention au décours de la première luxation. - le souhait du patient : faut-il opérer après la deuxième, la troisième luxation etc... ? Il n’y a aucune règle. Certes la répétition des luxations entraîne un risque cartilagineux rotulien, mais la décision de l’intervention dépend essentiellement de l’importance de la gêne fonctionnelle ressentie, et du souhait du patient d’être soulagé. En matière de pathologie rotulienne il faut se méfier des indications uniquement préventives avec le but de protéger le cartilage, car cette protection par la stabilisation chirurgicale n’est pas prouvée... - l’âge peut intervenir lorsqu’il s’agit de sujet en période de croissance : les gestes osseux sont alors contre-indiqués, mais les interventions sur les parties molles restent possibles. Aussi une stabilisation rotulienne peut être envisagée chez un enfant si la répétition des accidents d’instabilité le nécessite.

  En pratique

Les suites d'une intervention de stabilisation de la rotule, en dehors du risque, faible, de complications, sont habituellement simples :

- hospitalisation de 4 à 8 jours,

- pas d'immobilisation plâtrée post-opératoire. Le genou est laissé libre ou maintenu par une attelle amovible,

- la marche avec appui, sous couvert de cannes, est habituellement autorisée précocément,

- la rééducation peut être entreprise assez tôt. Elle se poursuit le plus souvent pendant 6 à 8 semaines, en centre de rééducation, ou chez un kinésithérapeute proche de son domicile, à raison d'une séance par jour,

- la reprise des activité professionnelles est variable : de 1 mois à 4 mois en moyenne, en fonction de la profession,

- le délai de reprise des activités sportives est également variable, de l'ordre de 4 à 6 mois.

Les résultats sont bons, malgré la persistance possible de quelques douleurs résiduelles, en particulier lors des changements de temps. On peut espérer un excellent taux de réussite (95%) permettant d'obtenir une rotule bien stable.

 

Quelques références bibliographiques

1 - DEJOUR H., WALCH G., ADELEINE P., NEYRET P. : La dysplasie de la trochlée fémorale. Rev. Chir. orthop., 1990,, 1, 45-54
2 - ROUVIÈRE H. : Anatomie humaine, Masson, Paris, 1962, 6è Edition, 304
3 - FELLER J.A., FEAGIN J.A., GARRETT W.E. : The medial patellofemoral ligament revisited : an anatomical study. Knee Surg. Sports Traumatol, Arthroscopy, 1993, 1, 184-186
4 - DEJOUR D. La trochléoplastie creusement Maîtrise Orthopédique août-septembre 2008 N°176
5 - CHASSAING V., PERRAUDIN J.E. : Stabilisation arthroscopique et percutanée de la rotule  Annales Orthopédiques de l’Ouest, volume 27, pages 37-40, 1995
6 - V. CHASSAING, J. TREMOULET Plastie du ligament fémoro-patellaire médial avec le tendon du gracile pour stabilisation de la patella  Revue de Chirurgie Orthopédique 2005, 91, 335-340
7- DANDY D.J., GRIFFITHS D.: Lateral release for recurrent dislocation of the patella. J. Bone Joint Surg. (Br), 1989, 71, 121-125.

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